Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

ГЭРБ расшифровывается как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Она представляет собой заболевание хронического характера, которое затрагивает гастроэзофагеальную зону, область перехода пищевода в желудок. Болезнь имеет рецидивирующее течение, то есть склоно к возобновлению клинической картины даже после кажущегося выздоровления (ремиссии). Патология обусловлена нарушением моторно-эвакуаторной функции самой гастроэзофагеальной зоны и работы сфинктера пищевода. В результате чего происходит заброс содержимого желудка или даже двенадцатиперстной кишки в просвет пищевода. Так происходит регулярно. Из-за чего появляется дискомфорт, ухудшается качество жизни пациентов с этим заболеванием. Постоянный заброс перевариваемой пищи с желудочным соком и пищеварительными ферментами приводит к повреждению слизистой нижних отделов пищевода с формированием воспаления. Такое состояние называется рефлюкс-эзофагит. В более тяжелых случаях слизистая оболочка может подвергаться эрозивным или язвенным изменениям.

ГЭРБ считается одной из самых частых причин развития эзофагита. При отсутствии своевременного лечения заболевание может приводить к серьезным осложнениям, включая пищевод Барретта и, в редких случаях, аденокарциному пищевода.

Пищевод Барретта - это состояние, при котором нормальные клетки слизистой пищевода замещаются клетками, характерными для кишечника. Чаще всего такая перестройка развивается у пациентов с длительным и плохо контролируемым рефлюксом и рассматривается как предраковое изменение.

Отдельной формой заболевания является неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ). Для нее характерны типичные симптомы ГЭРБ при отсутствии видимых повреждений слизистой оболочки пищевода по данным стандартной эндоскопии. Диагноз НЭРБ подтверждается с помощью специальных исследований: пробы с ингибиторами протонной помпы, суточная рН-метрия или эндоскопические методики с высоким разрешением. НЭРБ и эрозивный эзофагит относятся к разным клиническим формам гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Содержание

Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Оценить реальную распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у взрослых достаточно сложно. По разным данным, к врачу обращается лишь около четверти людей, у которых имеются симптомы ГЭРБ. Многие пациенты длительное время занимаются самолечением или не считают проявления заболевания поводом для консультации специалиста.

Согласно эпидемиологическим исследованиям, частота ГЭРБ в разных странах колеблется в широких пределах, примерно от 8,8% до 33,1% населения. При этом во всем мире отмечается устойчивая тенденция к росту заболеваемости. Метаанализ, опубликованный в 2018 году, показал, что в среднем признаки ГЭРБ выявляются у 13,3% взрослого населения. Заболевание чаще диагностируется у людей старше 50 лет, а также у курильщиков и пациентов с избыточной массой тела.

Факторы, способствующие развитию ГЭРБ

Вероятность развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни желудка увеличивается при наличии ряда предрасполагающих факторов, связанных как с образом жизни, так и с особенностями организма:

избыточная масса тела и ожирение;
беременность;
курение;
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
прием некоторых лекарственных средств;
состояния, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (метеоризм, хронические запоры);
особенности питания, включая регулярное употребление жирной пищи, шоколада, кофе, алкоголя, фруктовых соков, острых блюд, сладостей, мяты и томатов.

Лекарственные препараты, способные провоцировать ГЭРБ

Некоторые медикаменты могут ослаблять тонус нижнего пищеводного сфинктера или раздражать слизистую оболочку пищевода, тем самым способствуя развитию или усилению симптомов ГЭРБ. К таким препаратам относятся:

ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные средства, препараты железа и калия, хинидин, тетрациклины, бифосфонаты;
зидовудин, антихолинергические средства, альфа-адреноблокаторы, барбитураты;
бета-2-агонисты, блокаторы кальциевых каналов, бензодиазепины, допамин;
эстрогены, наркотические анальгетики, нитраты, прогестерон, простагландины, теофиллин;
трициклические антидепрессанты и препараты, применяемые в химиотерапии.

Факторы повреждения слизистой оболочки пищевода

На протяжении длительного времени основным механизмом повреждения пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни считалось избыточное воздействие соляной кислоты. Ее попадание в пищевод связано с анатомическими и функциональными нарушениями в зоне пищеводно-желудочного перехода, а также с расстройствами перистальтики.

В настоящее время доказано, что формирование симптомов и осложнений ГЭРБ зависит не только от кислотности рефлюктата. Существенную роль играют и другие факторы такие, как:

нарушения моторики пищевода и желудка, определяющие частоту эпизодов рефлюкса;
высота подъема рефлюктируемого содержимого по пищеводу;
кислотно-щелочные показатели (рН) забрасываемого содержимого;
индивидуальные особенности пациента, включая повышенную чувствительность слизистой пищевода и особенности восприятия болевых ощущений.

Таким образом, выраженность симптомов ГЭРБ у взрослых во многом определяется функциональным состоянием пищевода и наличием сопутствующих патологических изменений.

Состав рефлюктируемого содержимого

Рефлюктат может включать не только желудочный сок, содержащий соляную кислоту, пепсин и пищевые компоненты. В ряде случаев в пищевод поступает дуоденальное содержимое: желчь, бикарбонаты и ферменты поджелудочной железы. Такое сочетание оказывает более агрессивное повреждающее действие на слизистую оболочку.

У пациентов, у которых симптомы сохраняются на фоне кислотосупрессивной терапии, нередко выявляются некислотные рефлюксы. Согласно данным суточной рН-метрии, примерно у 62% больных с недостаточным ответом на ингибиторы протонной помпы обнаруживается желчный или смешанный рефлюкс, содержащий одновременно кислоту и желчь.

Роль моторики и пищеводного клиренса

Эффективное очищение пищевода от агрессивных факторов является важным защитным механизмом. Пищеводный клиренс обеспечивает нейтрализацию и удаление рефлюктируемого содержимого, попадающего через нижний пищеводный сфинктер.

Выделяют два основных компонента клиренса:

механический, который обеспечивается перистальтическими сокращениями пищевода;
химический, связанный с нейтрализующим действием слюны.

При нарушении этих механизмов даже небольшие объемы рефлюктата могут длительное время контактировать со слизистой оболочкой, усиливая повреждение и поддерживая симптомы заболевания, несмотря на проводимое лечение ИПП.

Замедленное опорожнение желудка приводит к его перерастяжению и увеличению объема содержимого, что повышает вероятность заброса в пищевод.

Отмечено, что рефрактерное течение ГЭРБ у взрослых, когда ремиссия не достигается, характеризуется задержкой эвакуации желудочного содержимого. Это состояние встречается значительно чаще, чем у больных, хорошо отвечающих на терапию ингибиторами протонной помпы.

Пищеводные симптомы ГЭРБ

Основные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни связаны с раздражением слизистой оболочки пищевода и напрямую отражают частоту и выраженность рефлюкса. К наиболее характерным пищеводным симптомам относятся:

изжога - ощущение жжения за грудиной, усиливающееся после еды или в положении лежа;
отрыжка кислым, горьким содержимым или недавно принятой пищей;
чувство избыточного слюноотделения и кислого привкуса во рту;
дисфагия - затруднение при прохождении пищи по пищеводу;
одинофагия - болезненность при глотании;
ощущение кома за грудиной;
боль в загрудинной области, нередко имитирующая сердечную патологию.

Выраженность пищеводных симптомов может варьировать от эпизодического дискомфорта до постоянных болевых ощущений, существенно снижающих качество жизни пациента.

Внепищеводные проявления ГЭРБ

Помимо типичных симптомов, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь нередко проявляется внепищеводными нарушениями, связанными с попаданием рефлюктата в дыхательные пути или верхние отделы пищеварительного тракта.

Орофарингеальные проявления

Поражение ротовой полости и глотки может сопровождаться следующими симптомами:

хроническое воспаление носоглотки и подъязычной миндалины;
эрозивные изменения эмали зубов;
развитие кариеса;
воспалительные заболевания тканей пародонта;
хронический фарингит.

Отоларингологические симптомы

При длительном воздействии рефлюктата возможно развитие патологий ЛОР-органов, включая:

хронический ларингит;
образование язв, гранулем и полипов голосовых связок;
сужение просвета гортани;
средний отит;
боли в ухе без признаков инфекционного процесса;
стойкий ринит.

Бронхолегочные проявления

Попадание желудочного содержимого в дыхательные пути может приводить к различным респираторным нарушениям:

эпизоды ночного апноэ;
бронхиальная астма или ее обострение;
хронический бронхит с формированием бронхоэктазов;
аспирационные пневмонии;
абсцессы легкого;
идиопатический легочный фиброз;
приступообразный, часто ночной кашель.

Кардиальные симптомы

Язвенная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь также может сопровождаться рефлекторными сердечно-сосудистыми проявлениями, такими как:

боли за грудиной, напоминающие приступы стенокардии;
нарушения сердечного ритма;
эпизоды повышения артериального давления.

Прочие проявления

К менее специфическим, но возможным симптомам ГЭРБ у взрослых относятся:

халитоз (неприятный запах изо рта), хотя уровень доказательности этого симптома остается низким;
частая икота;
боли в спине, которые могут ошибочно расцениваться как заболевания позвоночника.

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Обследование при подозрении на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь направлено не только на подтверждение самого факта рефлюкса, но и на выявление возможных осложнений, а также сопутствующих заболеваний. Выбор диагностических методов зависит от выраженности симптомов и клинической картины.

К основным инструментальным и лабораторным методам диагностики ГЭРБ относятся:

эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с забором биопсии слизистой пищевода и последующим гистологическим анализом. Исследование позволяет оценить состояние слизистой оболочки, исключить пищевод Барретта, аденокарциному пищевода и эозинофильный эзофагит;
суточная внутрипищеводная рН-метрия или рН-импедансометрия, которые дают возможность объективно зафиксировать частоту и характер рефлюксов (кислотных и некислотных);
пищеводная манометрия высокого разрешения, применяемая для оценки моторной функции пищевода и работы нижнего пищеводного сфинктера;
рентгенологическое исследование пищевода и желудка, позволяющее выявить анатомические особенности, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и нарушения эвакуации;
комплексное УЗИ органов брюшной полости для исключения сопутствующей патологии;
электрокардиография и другие дополнительные исследования (применяют при наличии загрудинных болей и необходимости дифференциальной диагностики с сердечно-сосудистыми заболеваниями).

При выраженных внепищеводных проявлениях могут потребоваться консультации смежных специалистов: оториноларинголога, пульмонолога, кардиолога.

Цели лечения ГЭРБ

Тактика лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни определяется врачом и направлена на устранение основных механизмов заболевания. Ключевыми задачами терапии являются:

снижение частоты и объема эпизодов рефлюкса;
уменьшение агрессивного воздействия рефлюктата на слизистую оболочку;
улучшение пищеводного клиренса;
защита и восстановление слизистой пищевода, профилактика осложнений.

Основные подходы к лечению ГЭРБ

Лечение ГЭРБ носит комплексный характер и включает немедикаментозные и медикаментозные меры.

Базой немедикаментозной терапии являются изменения образа жизни и питания, которые способны значительно снизить выраженность симптомов даже без лекарственной поддержки.

При медикаментозной терапии в зависимости от клинической формы и тяжести заболевания могут применяться следующие препараты:

антациды и альгинаты, которые уменьшают кислотно-протеолитическое воздействие желудочного сока и обеспечивают симптоматическое облегчение;
эзофагопротекторы - препараты на основе гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата, способствующие защите слизистой оболочки пищевода. Как правило, назначаются по 1 саше (10 мл) после еды и перед сном курсом 4 - 5 недель;
прокинетики (итоприда гидрохлорид, тримебутин), улучшающие моторику желудка и пищевода;
ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются основой кислотосупрессивной терапии ГЭРБ.

Особенности применения антацидов

Антацидные препараты используются для снижения агрессивного действия желудочного содержимого и принимаются строго после еды. Они подразделяются на:

всасывающиеся, обладающие быстрым эффектом, но способные вызывать побочные реакции, такие как вздутие живота;
невсасывающиеся, которые действуют мягче и предпочтительны для длительного применения.

Важно учитывать, что многие пациенты используют антациды самостоятельно, без консультации врача, что не всегда является оптимальной тактикой.

Общие рекомендации по питанию и образу жизни при ГЭРБ

Для контроля симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни пациентам рекомендуется:

соблюдать режим дня, регулярное питание и адекватный уровень физической активности;
при наличии ночных симптомов или внепищеводных проявлений приподнять изголовье кровати на 15 - 20 см с помощью специальных подставок, клиновидной подушки или подкладки под матрас;
избегать положения лежа сразу после еды и не принимать пищу за 2 - 3 часа до сна;
исключить факторы, повышающие внутрибрюшное давление (тесную одежду, корсеты, подъем тяжестей более 8 - 10 кг, наклоны корпуса и интенсивные нагрузки на мышцы брюшного пресса);
отказаться от курения;
при наличии избыточной массы тела стремиться к ее постепенному снижению.

Диетические рекомендации при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Согласно клиническим рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации (Москва, 2020), подход к питанию при ГЭРБ у взрослых должен быть строго индивидуальным. Универсальной диеты, одинаково эффективной для всех пациентов, не существует. При составлении рекомендаций важно учитывать анамнез, выраженность симптомов и личную реакцию организма на различные продукты.

В качестве общей меры пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью рекомендуется ограничивать продукты, которые могут усиливать рефлюкс или раздражать слизистую пищевода. К ним относятся:

томаты и блюда на их основе;
кислые фруктовые соки;
продукты, способствующие повышенному газообразованию;
жирная и жареная пища;
шоколад и кофе.

Также желательно свести к минимуму употребление алкоголя, газированных напитков, а также слишком горячей или, наоборот, холодной пищи. При этом важно подчеркнуть, что доказательная база строгого исключения отдельных продуктов остается ограниченной. Поэтому основным ориентиром является индивидуальная переносимость и динамика симптомов у конкретного пациента.

Ожирение как фактор развития ГЭРБ

Избыточная масса тела считается одним из значимых факторов риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Увеличение веса ассоциируется с появлением симптомов ГЭРБ даже у людей, ранее не имевших жалоб, включая пациентов с исходно нормальным индексом массы тела.

Ожирение способствует развитию рефлюкса сразу по нескольким механизмам:

повышенное внутрибрюшное давление, связанное с увеличением объема висцерального жира;
особенности питания с преобладанием жирной пищи и продуктов, провоцирующих заброс желудочного содержимого;
метаболические и физиологические изменения, сопровождающие избыток жировой ткани.

Результаты длительного популяционного исследования, проведенного в Норвегии, показали, что снижение массы тела приводит к дозозависимому уменьшению выраженности симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Дополнительные данные метаанализов подтверждают, что у пациентов с избыточным весом коррекция массы тела, отказ от приема пищи перед сном и прекращение курения являются эффективными немедикаментозными мерами для облегчения течения заболевания.

Заключение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - заболевание, которое не просто доставляет дискомфорт человеку, а имеет последствия. От регулярного заброса содержимого на слизистой пищевода формируется очаг воспаления, а со временем и дистрофические изменения. Патологический процесс часто провоцирует развитие эрозий и язв, а в ряде случаев может приводить к предраковым состояниям и озлокачествлению тканей.

Важно понимать, что ГЭРБ имеет хроническое течение и склонна к прогрессированию при отсутствии лечения. Самолечение или игнорирование симптомов никак не устраняют причину заболевания, а лишь повышают риск осложнений. Именно поэтому не стоит затягивать с обращением к врачу. Своевременная диагностика и индивидуально подобранная терапия позволяют успешно контролировать течение болезни, снизить выраженность симптомов и предотвратить серьезные последствия для здоровья.